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2020年度瓯海区城乡居民基本医疗保险政策解答

来源:瓯海新闻网   2019年10月28日

  一、我区的基本医疗保障制度有哪些?

  答:我区的城乡居民基本医疗保险由城镇居民医疗保险、未成年人医疗保险、新型农村合作医疗整合建立的。整合后我区的基本医疗保障体系有以下3项制度组成:职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)、城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)及医疗困难救助制度。即所谓的“2+1”基本医疗保障体系。

  二、我区城乡居民医保参保对象为哪些?

  答:城乡居民医保的参保对象为:

  1.具有本区户籍的非从业人员;

  2.本区大中专院校(含技校)在册学生;

  3.本区中小学、幼儿园的在册学生儿童;

  4.国家、省、市规定的其他人员。

  三、城乡居民医保参保有怎样的规定?

  答:具有本区户籍的非从业人员参加城乡居民医保以户为单位,实行整户参保原则。保费收缴以年度为单位,全年费用一次缴清,由户籍所在地镇街道负责组织发动参保,社区(村)负责参保宣传和参保登记。参保登记截止日为11月30日。

  在学校、幼儿园的在册学生儿童9-10月份在学校、幼儿园办理参保缴费手续。

  已参加其他基本医疗保险的城乡居民,不能同时参加城乡居民医保。

  四、何谓整户参保原则?

  答:所谓整户参保原则,是指具有本区户籍的非从业人员参加城乡居民医保必须以户为基本单位,户内所有符合条件的家庭成员均需参保,而不能只选择其中几个人作为参保对象。

  五、如何办理参保登记手续?

  答:符合条件的参保对象,应在规定时间内办理参保缴费手续。

  1.具有本区户籍的非从业人员以户为单位在规定时间内持本人身份证、户口簿及其他有效证件到社区(村)办理城乡居民医保登记手续。

  2.在学校、幼儿园的在册学生儿童9-10月份在学校、幼儿园办理参保缴费手续。

  六、如何缴纳保费?

  答:为了方便参保群众缴费,我区城乡居民医保费征缴方式由原来的现金收缴改为以银行批量代扣代缴及支付宝征缴为主。城乡居民办理参保登记手续后,可以选择银行签约代扣代缴或支付宝缴纳城乡居民医保费。已办理银行扣款签约的参保人员参保登记后务必在银行账户存足保费,由银行直接批量扣费;凡是有支付宝实名账号的参保人员,在支付宝首页搜索“浙江税务社保缴费”,进入缴费流程缴费,同时可以代人缴费。

  七、哪些人员个人缴费由财政全额补助?

  答:瓯海户籍持有效期内《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的成员或者持《中华人民共和国残疾人证》的居民以及孤儿,个人不缴费,其城乡居民医保费由财政全额补助。

  八、中途参保人员的缴费及待遇分别有怎样的规定?

  答:符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员以及未能按规定一次性补足规定年限职工医保费的退休参保人员可以在3个月内办理参保缴费手续,缴纳当年度城乡居民医保费后,从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

  九、新生儿如何办理参保手续?

  答:新生儿出生当年办理户口登记后,携带户口簿、出生证到医保窗口办理参保登记手续,其父母一方参加温州市城乡居民医保的,新生儿不需缴纳城乡居民医保费;已参加职工医保的人员,其新生儿参加市区城乡居民医保,应履行缴费义务,按规定缴纳城乡居民医保费。

  新生儿自出生之日起三个月内办理参保登记,从出生之日起享受医疗待遇,新生儿自出生之日起三个月后办理参保登记,从参保次月起享受医疗待遇。

  十、不同医疗保险制度转换有怎样的规定?

  答:城乡居民医保参保人员缴费当年转为参加职工医保一档的,在缴费当月享受职工医保一档门诊统筹待遇,在连续缴满职工医保保费6个月后的第7个月起享受职工医保住院统筹待遇,参加职工医保缴费6个月内发生的住院医疗费用按城乡居民医保的待遇执行。

  参保人员达到国家法定退休年龄时,其原城乡居民医保缴费年限按5年折1年的标准折算为职工医保一档缴费年限。其中,学生儿童参加城乡居民医保,其城乡居民医保缴费年限不能折算为职工医保一档缴费年限。

  一个医保年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用最高限额,在不同险种转换时,按就高不就低的原则确定。

  十一、2020年度我区城乡居民医保筹资标准多少?

  答:本区户籍非从业人员筹资标准及缴费为个人及村集体缴纳580元,财政补助1160元,共1740元。

  十二、2020年度城乡居民医保报销政策怎样?

  答:(1)普通门诊医疗费报销政策

  2020年门诊报销起付标准为100元,其中,已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构,不设起付标准。起付标准(含)以下的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊累计医疗费用,由个人自负;起付标准以上至最高限额1500元(含)以下的部分。

  城乡居民医保参保人员转温州市外就医发生的门诊医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

  (2)住院医疗费报销政策

  2020年住院报销起付标准:一级及其他医疗机构300元、二级及相应医疗机构400元、三级及相应医疗机构700元,符合基本医疗保险规定支付范围的住院累计医疗费用在起付标准(含)以下部分,由个人自负;在起付标准以上最高限额20万元(含)以下部分按比例报销;同时个人累计负担的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用及纳入大病保险28种特殊药品的购药费用的合计金额超过3.26万元以上至32.60万元的部分再享受大病保险报销。参保人员确因病情需要转温州市外(省内“一卡通”医疗机构除外)就诊的,原则上需三级医疗机构出具转诊证明书。

  3.在定点医疗机构留观并住院发生的医疗费用纳入住院统筹基金支付。

  十三、2020年特殊病种门诊范围有哪些规定?

  答:特殊病种门诊医疗费待遇标准视同住院,具体病种为十类:各类恶性肿瘤的治疗、器官移植后续治疗、肾功能衰竭(终末期肾病)的腹膜透析、血液透析、系统性红斑狼疮的治疗、再生障碍性贫血的治疗、血友病的治疗、精神分裂症治疗、重症情感性精神障碍治疗、儿童孤独症治疗、肺结核病辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外)。

  十四、2020年特殊病种门诊医疗费报销政策怎样?

  答:患特殊病种的参保人需进行门诊治疗的,应当持相关材料到医保经办机构办理备案手续并选择定点医疗机构就医。

  十五、办理特殊病种待遇备案需带哪些资料?

  答:办理特殊病种待遇备案需要提供以下资料:1.确诊的病理切片报告或出院记录或病历原件一份;2.二寸免冠近照一张;3.本人社会保障卡或有效身份证原件。

  十六、特殊病种待遇备案有什么注意事项?

  答:1.参保人员应在温州市二级(含)以上定点医疗机构中(默认6家三级医院除外)选择三家就诊,已办理异地安置的参保人员应在异地安置医疗机构中选择,一经选定,无特殊情况不得变更。2.参保人的特殊病种认定有困难的先予以备案,待最终认定通过后予以登记,如最终不能认定的则不予登记;3.参保人自办理特殊病种门诊登记之日起或备案后最终认定通过的备案之日起享受特殊病种门诊待遇。

  十七、我区大病保险制度什么时候开始实施?

  答:温州市区城乡居民大病保险制度从2014年1月1日起实施,并于近几年进一步健全和完善大病保险制度。

  十八、我区大病保险参保范围及保障水平?

  答:我区大病保险参保范围为参加基本医疗保险的全体参保人员,其中城乡居民医保参保个人无需另外缴费;参保人员在一个医保年度内发生的经基本医疗保险报销后超过起付标准至最高限额以下的合规医疗费用、在定点医疗机构或凭外配处方到大病保险定点药店购买浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品费用,上述费用的合计金额超过2.35万元以上至最高限额35.25万元的部分再由大病保险报销60%。针对特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员和其他建档立卡低收入农户等贫困人群,起付线降低50%,支付比例提高5个百分点,全面取消上述人群大病保险封顶线,进一步减轻大病贫困人群医疗负担。

  十九、纳入大病保险支付范围的28种特殊药品有哪些?

  答:按照《关于进一步完善温州市大病保险制度的通知》(温人社发[2018]58号)精神,28种特殊药品从2018年1月1日起纳入大病保险结算范围,特殊药品包括:修美乐、达希纳、恩瑞格、恩利、索坦、赛可瑞、英立达、里葆多、爱必妥、类克、索马杜林、复泰奥、思而赞、科望、维加特、维全特、Abraxane、亿珂、佐博伏、凡瑞克、捷恪卫、艾博定、泰瑞沙、百立泽、速维普、索华迪、赛维健、雅美罗。(达希纳、索坦、赛可瑞、英立达、爱必妥、维全特、亿珂、佐博伏、泰瑞沙等9种药品从2018年11月1日起纳入医保乙类药报销)

  二十、转外就医如何办理?

  答:参保人员转温州市外医保定点医疗机构(省内“一卡通”医疗机构除外)住院要在参保地医保定点单位办理转诊手续或医保经办机构办理转外就医备案,须带以下资料:1.《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》(本地三级定点医院或二级专科医院医师签名、医院医保办盖章);2.社会保障卡或有效身份证原件。

  二十一、转外就医有什么注意事项?

  答:1.参保人携带温州市民卡、身份证到转外就医城市的全国联网跨省异地定点医院住院实时刷卡结算;2.转外就医遵循“转上不转下”原则,转入医院是国内上一级基本医疗保险定点医疗机构;3.申请伽玛刀治疗的转诊人员需提供由三级定点医院医师签名、医院医保办盖章的《基本医疗保险人员特治特药备案表》;4.转外就医登记有效期限为三个月,一次登记只限一次住院或一次门诊疗程。转外就医期间,在市内不能享受医保待遇。需回本地就医的参保人员可到转出的医保定点医疗机构或参保地医保经办机构办理转诊注销手续;5.参保人员未办理转诊手续自行到市外三级以上医保定点医院就诊的,符合医保政策范围内的住院医疗费用先由个人自理25%,再按市外医疗机构住院比例报销。

  二十二、异地安置就医如何办理?

  答:参保人在异地长期居住(一年以上)的携带本人社会保障卡或有效身份证明到医保经办机构办理异地安置手续。

  二十三、异地安置就医有什么注意事项?

  答:1.参保人携带温州市民卡、身份证到异地安置城市的全国联网跨省异地定点医院住院实时刷卡结算;2.参保人员经异地定点登记后,在异地居住期间,在市内就医不能刷卡报销;3.异地定点登记后即刻生效,如需转回本地或变更医保定点单位,应于登记满一年后,方可到参保地医保经办机构办理相关手续;4.参保人员在温州市内办理异地定点登记的,仍可在全市医保定点单位进行就医购药实时联网结算;5.已办理异地安置的参保人员如需转外就医,应由选定的最高级别定点医疗机构按照转外就医管理办法办理转外手续。

  二十四、医疗费用窗口零星报销需携带什么资料?

  答:1.有效医疗费用发票(收据);2.报销门诊费用时:门(急)诊病历、医疗费用清单(医院盖章)、检查化验报告单;报销住院费用时:出院记录或出院小结、医疗费用清单(医院盖章)、检查化验报告单;3.参保人身份证和银行卡一张或开通金额功能的社会保障卡(委托他人办理的需提交本人和被委托人的身份证);4.交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料原件及复印件各一份;5、外伤经过情况说明原件一份。

  二十五、医疗费用窗口零星报销到哪里办理?

  答:在村居参保的人员到户籍所在地镇、街道办理医疗费用报销材料的收件和初审。

  二十六、哪些疾病纳入提高重大疾病医疗保障水平试点?

  答:凡0—14岁患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病、符合救治条件的患儿由其家长(监护人)携带身份证(户口本)、县级以上医院的诊断病历,向医保经办窗口提出救治申请,经备案后到指定医院住院治疗,报销比例为总额限价内实际发生费用的70%。目前优先选择儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种进行试点。

  二十七、如何办理老年性白内障免费治疗手续?

  答:患老年性白内障的参保人员携带身份证或社会保障卡、诊断病历,到医保经办窗口办理转诊手续后,在定点治疗医院住院治疗,可享受免费治疗。未在定点治疗医院住院治疗的,享受正常城乡居民医保待遇。

  二十八、医疗费用报销范围如何规定?

  答:城乡居民医保的用药范围、服务项目按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和国家、省、市有关用药和医疗服务项目政策规定执行。

  二十九、哪些医疗费用不能报销?

  答:下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

  1.在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用;

  2.在非医疗保险定点医疗机构、定点药店就医、购药(紧急情况除外)发生的医疗费用;

  3.应当从工伤保险基金等其他险种基金中支付的医疗费用;

  4.应当由第三人负担的医疗费用;

  5.应当由公共卫生负担的医疗费用;

  6.在境外就医的医疗费用;

  7.法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

  三十、医疗保险欺诈以诈骗罪论处吗?

  答:是的。2014年全国人大常委会通过的刑法解释明确:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

  诈骗医保基金数额较大的(三千元至一万元以上),处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大的(三万元至十万元以上)或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大(五十万元以上的)或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

  三十一、参保人员哪些行为可能构成犯罪?

  答:参保人员出借本人社保卡给他人使用;冒用他人社保卡就医;未病称病,替他人开药、过量开药并倒卖药品;伪造或虚开医疗票据报销;与医保定点服务机构串通,串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品;外伤有责任方赔钱伤者隐瞒再报销等。上述行为都可能构成犯罪,参保人员切勿贪小便宜!

  三十二、持温州市社会保障·市民卡在哪里可以刷卡报销?

  答:参保人员持温州市社会保障·市民卡在温州市基本医疗保险定点医疗机构、零售药店就医购药发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,持温州市社会保障·市民卡、身份证在浙江省异地联网结算定点单位和全国联网跨省异地定点医院(已办理转外就医或异地安置备案)住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,个人承担的部分直接向定点医疗机构、零售药店支付,城乡居民医保基金支付的部分由定点医疗机构、零售药店按规定记帐。

  三十三、哪些医疗机构、零售药店是医保定点单位?

  答:登陆温州市医疗保障局网站可查询全市定点医疗机构、零售药店名单及浙江省异地联网结算定点单位名单。

  三十四、温州市社会保障·市民卡遗失或损坏后如何补办?

  答:本人持有效身份证件到市民卡合作银行服务网点办理挂失手续之后,可前往市、区市民卡服务大厅或合作银行服务网点申领市民卡。具体服务网点可登陆温州·市民卡网站查询或致电96225咨询。

  注:以上解答以正式文件为准

  瓯海区医疗保障服务中心地址:瓯海区行政服务中心4号楼政务服务二号厅

  咨询电话:88591986

编辑: 马慧琼